Til fondens notater:	
1   	
2   	
3   	
4   	
5   	

Beløb: 									  Dato: 	
19          /            nr.                  gruppe 
(udfyldes af sekretariatet)

	Ansøgningsskema til
JUBILÆUMSFONDEN

Indsendes i 1 eksemplar med e-mail til info@jubfond.dk vedhæftet alle nødvendige bilag eller sendt med almindelig post til fondens postadresse: Jubilæumsfonden, Odensevej 12, 6000 Kolding, ligeledes med alle fordrede bilag.

•	Læs ansøgningsvejledningen på hjemmesiden grundigt inden skemaet udfyldes
•	Ansøgningsskemaet skal udfyldes på skrivemaskine eller computer. 
•	Ansøgningen må ikke fylde mere end 4 sider.
•	Yderligere oplysninger vil du kunne finde på fondens hjemmeside: 

1.	Organisationens navn:   		Kontaktperson:  

Adresse, postnr. by:   

Telefon:  			Telefax:		

E-mail-adresse:		Hjemmeside: 	

2.	Resumé af hvad der ansøges om:	

3.	Ansøgningskategori:	
(jvf. ansøgningsvejledningen på hjemmesiden)

4.	Ansøgt beløb:	

5.	Hvornår ønskes beløbet anvendt:	

6.	Den samlede projektperiode:	

7.	Egetbidrag til projektet:	

8.	Ansøgt støtte fra anden side: 	
(Hos hvem - beløb)

9.	Bevilget støtte fra anden side: 	
(Fra hvem - beløb)

10.	Har organisationen før søgt bevilling fra Jubilæumsfonden:
(Hvornår - til hvad - resultat)

Redegørelse for ansøgningens formål: 
(Denne må ikke overstige 2 sider, jvf. vejledningen på hjemmesiden)

Budget for det ansøgte beløb - finansieringsplan:
(skal udfyldes, jvf. vejledningen på hjemmesiden)

11.	Organisationens SE-nr:

12.	Organisationens bank/giro:
	
Bank: 		  Reg. nr: 		  Kontonr: 			

13.	Underskrift:

Sted / dato:

						
Underskrift/underskrifter (Organisationens formand/daglige leder / den projektansvarlige)

14.	Vedlagt:

 Organisationens vedtægter
 Seneste årsregnskab
 Andet: